Booking Peralatan Medis

Isi formulir di bawah ini untuk melakukan pemesanan penyewaan alat medis di Jogja Medical Event (JME).

Fasilitas penyewaan alat medis kami meliputi tabung oksigen, alat bantu jalan, dan peralatan medis lainnya untuk mendukung kebutuhan Anda.

Pastikan data yang Anda masukkan lengkap dan akurat agar kami dapat menyediakan peralatan sesuai kebutuhan Anda.

Formulir Booking Peralatan Medis

Isikan data berikut untuk mengajukan permintaan penyewaan peralatan medis di JME.

Data Pemesan

Nama Pemesan*

Nama pemesan wajib diisi.

No HP/WA*

Masukkan nomor HP yang valid (contoh: 6281234567890).

Format email tidak valid.

Nama Organisasi/Instansi/EO

Layanan Peralatan Medis

Jenis Peralatan Medis*

Silakan pilih jenis peralatan medis.

Jumlah Peralatan*

Jumlah peralatan harus diisi minimal 1.

Durasi Penggunaan*

Pilih durasi penggunaan peralatan.

Lokasi Pengiriman*

Alamat pengiriman wajib diisi.

Tanggal Pengiriman*

Tanggal pengiriman wajib dipilih.

Jam Pengiriman*

Jam pengiriman wajib diisi.

Permintaan Khusus

Dengan mengisi formulir ini, Anda menyetujui Syarat dan Ketentuan kami.