Booking Layanan Bakti Sosial

Isi formulir di bawah ini untuk bergabung dan berkolaborasi dalam kegiatan bakti sosial yang diselenggarakan oleh Jogja Medical Event (JME).

Kami membuka kesempatan kerja sama untuk berbagai kegiatan kemanusiaan bersama, guna memberikan manfaat lebih luas bagi masyarakat.

Pastikan data yang Anda masukkan lengkap dan benar agar proses kolaborasi berjalan lancar.

Formulir Kolaborasi Bakti Sosial

Isikan data berikut untuk mengajukan kolaborasi bakti sosial di JME.

Data Organisasi

Nama Organisasi/Instansi*

Nama organisasi/instansi wajib diisi.

Nama Penanggung Jawab*

Nama penanggung jawab wajib diisi.

No HP/WA Penanggung Jawab*

Masukkan nomor HP yang valid (contoh: 6281234567890).

Email Penanggung Jawab

Format email tidak valid.

Data Kegiatan

Nama Kegiatan*

Nama kegiatan wajib diisi.

Jenis Kegiatan*

Silakan pilih jenis kegiatan.

Lokasi Kegiatan*

Lokasi kegiatan wajib diisi.

Tanggal Kegiatan*

Tanggal kegiatan wajib dipilih.

Jam Mulai*

Jam mulai wajib diisi.

Jam Selesai*

Jam selesai wajib diisi.

Estimasi Jumlah Peserta

Estimasi peserta harus berupa angka minimal 1 jika diisi.

Jenis Layanan Medis yang Dibutuhkan

Permintaan Khusus

Dengan mengisi formulir ini, Anda menyetujui Syarat dan Ketentuan kami.