Booking Layanan Ambulance

Silakan isi formulir berikut untuk memesan layanan ambulance di Jogja Medical Event (JME).

Layanan kami mencakup penanganan pasien sakit, pengantaran jenazah, pendampingan ibu hamil, serta penanganan keadaan darurat.

Pastikan data yang Anda berikan lengkap dan akurat agar kami dapat memberikan layanan terbaik sesuai kebutuhan acara Anda.

Formulir Booking Ambulance

Isikan data-data berikut untuk mengajukan booking ambulance di JME.

Data Pemesan

Nama Pemesan*

Nama pemesan wajib diisi.

No HP/WA*

Masukkan nomor HP yang valid (contoh: 6281234567890).

Format email tidak valid.

Data Pasien

Nama Pasien*

Nama pasien wajib diisi.

Usia Pasien*

Usia pasien wajib diisi dan tidak boleh negatif.

Jenis Kelamin*

Pilih jenis kelamin pasien.

Kategori Layanan*

Pilih kategori layanan.

Kondisi Pasien*

Pilih kondisi pasien.

Alamat Lengkap*

Alamat lengkap wajib diisi.

Tanggal Booking*

Tanggal booking wajib dipilih.

Jam Penjemputan*

Jam penjemputan wajib diisi.

Data Lainnya

Jenis Ambulance*

Pilih jenis ambulance.

Catatan Tambahan

Dengan mengisi formulir ini, Anda menyetujui Syarat dan Ketentuan kami.