Booking Layanan Konsultasi Kesehatan

Isi formulir berikut untuk memesan layanan konsultasi kesehatan di Jogja Medical Event (JME).

Menyediakan layanan konsultasi kesehatan langsung dengan dokter berpengalaman untuk memastikan Anda mendapatkan penanganan yang tepat.

Pastikan data yang Anda isi lengkap dan akurat agar kami dapat menghubungkan Anda dengan dokter berpengalaman sesuai kebutuhan kesehatan Anda.

Formulir Konsultasi Kesehatan

Isikan data berikut untuk mengajukan permintaan konsultasi kesehatan di JME.

Data Pasien

Nama Pasien*

Nama pasien wajib diisi.

No HP/WA*

Masukkan nomor HP yang valid (contoh: 6281234567890).

Format email tidak valid.

Usia

Usia harus berupa angka positif.

Jenis Kelamin*

Pilih jenis kelamin.

Kategori Konsultasi

Kategori Konsultasi*

Pilih kategori konsultasi.

Keluhan Utama

Tanggal Konsultasi*

Tanggal konsultasi wajib dipilih.

Jam Konsultasi Dimulai*

Jam konsultasi wajib diisi.

Durasi Konsultasi*

Pilih durasi konsultasi.

Metode Konsultasi*

Pilih metode konsultasi.

Permintaan Khusus

Dengan mengisi formulir ini, Anda menyetujui Syarat dan Ketentuan kami.